붙임1		신청서류 양식

에코디자인 소재 연구개발(R&D)

지원사업 신청서

	〈 사업개요 〉
◎ 신청구분 : 개인 / 단체 ◎ 신청자명(단체명) : ◎ 사 업 명 : ◎ 총 사업비(보조금, 자부담 모두 포함) : 원 ◎ 신청 보조금 : 원

제출일자 : 2020년   월   일

신청자 (단체)	□

지방보조금 지원신청서

(광명경기문화창조허브 에코디자인 소재 연구개발 지원사업)

신청자 (신청단체)	신청자명 (단체명)
	대 표 자	직책 : 성명 :	사업자(단체) 등록번호
	이 메 일		전화번호
	주소지 (소재지)	(우편번호 : - ) ※ 도로명 주소 기재 요
신청사업 개 요	사 업 명
	사업개요 (연구계획)	․기간 : . . ～ . . ․장소 : ․주요내용 -
	사 업 비	천원 (보조금+자부담)			보 조 금		천원( %)
					자 부 담		천원( %)
	담 당 자 (실무자)	○ 성 명 : ○ 직위/직책 :		○ 휴대전화 : ○ E-mail :
전년도 보조금 신청․지원 사항		○ 신청 사업명, 신청액, 지원액 기재요망

본인은 에코디자인 소재 연구개발 지원사업 공고문 내 유의사항을 숙지하였으며, 광명시 지방보조금 관리 조례 제13조 및 제14조의 규정에 의하여 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다.

년      월      일

신청자명(단체명) :	□

※ 첨부서류 : 사업계획서 및 단체활동소개서 각 1부.

개인정보 수집이용제공 동의서 1부.

광명시장 귀하

사 업 계 획 서

(광명경기문화창조허브 에코디자인 소재 연구개발 지원사업)

□ 사업 배경(목적과 필요성)

o

o

□ 보조사업자의 자산 및 부채  ※단체인 경우 작성

(단위 : 백만원)

연 도	총 자 산	총 부 채	비 고

□ 사업 수행계획(연구 계획 요약)

o 사 업 명 :

o 사업기간 :     년  월  일 ~   월  일

o 사업규모 :

o 주요내용(요약)

-

□ 소요사업비 : 금        원(보조금    , 자부담     )

□ 기대효과

o

o

□ 사업 세부추진일정

세부사업명	세 부 사 업 내 용	추진시기
	․ ․
	․ ․

※ 단위사업이 여러 건일 경우 세부사업별 작성

□ 사업 수행 세부계획(연구 상세 계획)     ※ 최대 2페이지 내 작성

1	소재 연구개발 세부 계획

연구 대상 및 내용(소재, 제품 사진 등 시각 자료 첨부 권장)

○

-

2. 연구의 최종 목표

○

-

3. 연구 방법과 추진 체계(조직 구성 및 업무 분담)

○

-

4. 재원 조달 계획 (자부담 조달 계획 등)

○

-

2	연구 필요성 및 향후 계획

1. 시장성 및 파급효과 (국내외 시장 현황, 경쟁력, 환경성 등)

○

-

2. 최종 성과물(결과물) 형태 (연구보고서 발간, 시제품, 특허 등 파생결과 포함)

○

-

3. 결과물 활용 계획 (공공적, 산업적 활용 방안, 판매 계획 등)

○

-

□ 사업 책임자 소개(개인의 경우 신청자, 단체의 경우 대표자)

성 명				생년월일	ex) YYYY-MM-DD
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소
학력 사항 (최근 순)
학교명		전공		재학 기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력사항 (최근 순 / 사업 신청 내용과 직접적으로 관계된 경력 위주로 작성)
근무처		직위		재직 기간		담당 업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
특기 사항 (수상, 특허출원 실적, 보유 기술 등)

□ 단체 구성원 명단  ※ 본 사업에 참여하는 주요 구성원 위주로 작성

직위 담당업무	성명	입사일	전공, 업무분야, 주요경력	자격증 / 발행기관
		년 월 일

※ 심사위원이 필요하다고 판단할 시, 기재한 경력에 대한 증빙서류를 요구할 수 있으며 공식적인 서류(경력증명서, 건강보험자격득실확인서 등) 상으로 증빙 불가한 경력은 인정되지 않을 수 있음

□ 예산집행계획

사업내용	예산비목	금 액 (단위:천원)	산 출 기 초	경 비 사용방법
총 계			(100 %)
보 조 금 (소계)			( %)
세부사업명		(예시) 2,000	○ (예시) 연구보고서 인쇄 4,000원*500부 ○	(예시) 무통장입금 /결제전용카드
			○ ○
			○
자 부 담 (소계)			( %)
세부사업명			○ ○
			○
			○ ○

※ 가급적 1매 이내 작성하되, 내용에 따라 최대 2매까지 가능

<작성요령>

① 사업내용 : 단위사업명을 기재

② 예산비목 : 세부사업명 및 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비 등 예산비목 으로 구분

③ 금    액 : 천원 단위로 작성

④ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재 * 예시)단가(원)×회(명, 부 등)

⑤ 유의사항 : 단체 상근직원의 인건비, 사무실 임대료 및 공과금 등 운영비 명목의 지출경비 편성 불가

□ 지방보조사업의 수행으로 인하여 수입될 수입금

(단위 : 천원)

수 입 내 용	수 입 금	비 고

단체(기업) 활동 소개서

※ 단체(기업)의 경우에만 작성

단 체 명 (기 업 명)
설립목적	•
지원근거 개별법령	• ○○○○법 제○조 ※ 법령내용 : 국가 및 지방자치단체는 ○○○사업에 필요한 경비의 일부를 지원할 수 있다
단체연혁 (기업연혁)	• ‘81.11. 8 ○○○○ 창립 • ‘88. 6.15 ○○○○ 사단법인 설립허가 • ‘99. 7.20 ○○○○ 비영리민간단체 등록
인력현황	• 대표자 : (공동대표인 경우 모두 기재) • 회원수 : • 주요조직 : 명 (부회장 명, 사무국장, 과장 명, 사무직원 명 등 기재)
2019년도 재정결산	• 예산총액 : 백만원(보조금 , 자체수입 ) ※ 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금( %), 보조금( %), 사업수익( %), 기타( %) • 연 매출액 :
2019년도 주요사업 실 적	• 사업명 : (사업내용, 소요금액 등) • • • •

「에코디자인 소재 연구개발(R&D) 지원사업」개인정보 수집이용․ 제공 동의서

광명시는 ｢개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 광명경기문화창조허브 에코디자인 소재 연구개발 지원, 평가 및 사업 운영·관리

□ 수집·이용할 항목

○ 필수 항목 : 개인 식별정보(성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, e-mail, 과거 근무처 및 경력사항 등)

○ 기타 항목 : 기업 정보 및 기업운영 사항

□ 보유ㆍ이용기간

○ 위 개인(기업)정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부 지원 사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유ㆍ이용되며 기간은 3년입니다.[공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조 1항 별표1]

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 경기도 / 광명시 / 경기콘텐츠진흥원

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ 광명시의 「광명경기문화창조허브 에코디자인 소재 연구개발 지원 사업」 관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

○ 광명시, 광명경기문화창조허브 및 경기콘텐츠진흥원의 사업 홍보

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(기업)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 본 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 동의하지 않으시는 경우 본 지원 사업에 신청이 불가합니다.

위와 같이 귀하의 고유 식별정보 및 기업 항목의 개인(기업)정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의하십니까?

( □동의함    □동의하지 않음 )

2020년     월     일

신청자(대표자)명 :                 □

팀원 성명	동의 여부	서명/날인
	□ 동의 □ 동의 안함
	□ 동의 □ 동의 안함
	□ 동의 □ 동의 안함

※ 팀원 전원 동의 서명 필수