2021 집으로 온(on) 문화기술

체 험 신 청 서

기관명		대표전화번호
기관장명(담당자명)		휴대전화번호
이메일 주소 (교육 동영상 URI 제공)
주 소 (체험키트 배송지)
수량 선택 (1인 1개 / 기관당 20명 내외) ※ 키트 수량을 숫자로 표기해 주시기 바랍니다.	(초급) 문화기술 탐사 ‘로켓’		(중급) 문화기술 여행 ‘캠핑카’
	수량 ( ) 개		수량 ( ) 개
	문화기술 꾸러미(체험키트 패키지) = MDF + 클레이 + 보조재(레코보드, 센서&서보모터) + 보조배터리
○ 신청조건 ·「기관장 설문조사지 필수작성(온라인 설문지 휴대전화번호로 전송)」 (~2021.11.30.까지 회신) · 체험키트 활용과정이나 키트 완성 사진 등 체험 후기를 온라인 설문조사 파일 업로드 항목 또는 담당자 이메일(lightyell@gcon.or.kr)로 보내 주시기 바랍니다. ○ 후기이벤트 · 우수 후기 및 설문조사에 성실히 응답해 준 기관 5곳을 선정해 간식박스를 보내드립니다. ○ 교육문의. 경기콘텐츠진흥원 광교클러스터센터 T.031-8064-1771 ※ 경기 북부 지역아동센터 25개 기관 (단체신청만 가능 /1기관 20명 내외) 선착순 마감

위와 같이 체험 프로그램 참가를 신청합니다.

2021년      월      일

· 신청자(기관장)명 :                        (서명 또는 인)

(재)경기콘텐츠진흥원장 귀중

[별첨]

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(재)경기콘텐츠진흥원은 ‘2021 집으로 온(on) 문화기술’ 사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제 16조 1항, 제 23조, 제 24조, 제 21조, 제 30조, 제 15조, 제 22조 5항, 제 17조, 18조, 제 26조 및 「정보통신망법」 제 22조, 제 24조의 2, 제 25조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관한 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집․이용내역

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항목	수집목적	보유기간
신청자(담당자, 대표자)의 성명, 주소, 전화번호, 이메일, 소속정보	2021 집으로 온(on) 문화기술 사업 운영 경기도 공공기관 고객만족도 조사 연간 지원사업 성과 조사 및 홍보	3년

□ 위와 같이 귀하의 개인(기관)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

2. 개인정보 제3자 제공 내역

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제공받는자	제공목적	제공항목	보유기간
2021 집으로 온(on) 문화기술 사업 운영사 경기도, 경기콘텐츠진흥원	사업운영 및 결과보고를 위한 기초정보 및 만족도 조사 활용	신청자(담당자, 대표자)의 성명, 주소, 휴대전화번호, 이메일, 소속정보	완료시까지

□ 위와 같이 귀하의 개인(기관)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

2021년     월     일

· 신청자(기관장)명 :                        (서명 또는 인)

(재)경기콘텐츠진흥원장 귀중