	경기콘텐츠진흥원 비상임 임원(감사) 지원서

경기콘텐츠진흥원 임원추천위원회

접수번호		(응시자 미기재)
사 진 (3 X 4) 최근 6개월 이내 촬영		성명	한 글			생년월일				년 월 일생 세 (만 세)
			한 자			보훈·장애 대상				보훈대상: 대상 / 비대상 장애여부: 대상 / 비대상
			영 문			연락처				집) 핸드폰) 이메일)
병역 사항	부터 (년.월)		까지 (년.월)		군 별	병 과				계 급				제대구분
	미필사유 :
학력사항	부터 (년.월)		까지 (년.월)		학 교 명		소재지		주/야	수업연한		전공			부전공
					고등학교					3년제
					대학교					2/3/4년제
					대학원
	* 저서 및 학위 논문
경력사항	부터 (년.월.일)		까지 (년.월.일)		근무기간 (0년 0개월)	기 관 명					직위			담당업무
자격사항	자 격 명			등록번호				발급기관					취득일자

※ 작성내용이 많을 시 다음 장에 작성하셔도 됩니다.

년      월     일

지원자 성명 :             (서명)

자 기 소 개 서

성 명		생년월일
※ 아래 항목을 포함하여 자유롭게 기술해주십시오. ※ A4용지 3매 이내 분량으로 작성 ① 지원동기 ② 임원으로서의 리더십 및 소양 등 ③ 관련 분야의 지식·전문성과 과거 경력·경험 등 ④ 향후 비전

성 명		생년월일
※ 직무수행계획의 타당성, 비전 제시, 윤리성 등이 포함되도록 작성해주십시오. ※ A4용지 5매 이내 분량으로 작성

직 무 수 행 계 획 서

개인정보 수집·이용 제공 동의서
개인정보 이용목적	경기콘텐츠진흥원 비상임 임원(감사) 선임 및 관리
수집 정보	(개인정보) 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일 주소, 생년월일 (민감정보) 학력, 경력, 자기소개서
개인정보 이용기간	경기콘텐츠진흥원 비상임 임원(감사) 공개모집 전형 기간 ※ 임용자의 경우 별도로 함
동의거부	개인정보 제공동의를 거부할 권리가 있음. 단, 동의를 거부할 경우 공개모집 응시불가
본인은 경기콘텐츠진흥원에서 시행하는 공개모집에 응시함에 있어「개인정보보호법」제15조의 규정에 따라 상기 개인정보 및 응시원서 상의 학위논문을 포함한 학력사항, 경력사항 등을 제공하는데 동의합니다.
년 월 일 성 명 : (서명)
경기콘텐츠진흥원 임원추천위원회 위원장 귀중

범죄경력 조회 및 개인정보 제공 동의서

대상자

성  명

주민등록번호

연락처(휴대전화 등)

본인은 경기콘텐츠진흥원 비상임 임원(감사) 선임과 관련하여 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민간정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래의 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사 기관에 제공 및 비상임 임원(감사) 선임과 관련한 제출서류 일체의 진위여부 검증을 위한 본인의 개인정보와 민감정보 활용에 동의합니다.

년          월          일장

동의자

(서명 또는 인)

경기콘텐츠진흥원 임원추천위원회 위원장 귀중

유의사항

1. 개인정보 수집항목: 개인정보 항목은 아래와 같습니다. (상기 성명, 주민등록번호, 연락처 포함)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 신원조사(결격사유 조회, 범죄경력 조회) 목적으로만 사용됩니다.

※ 개인정보 및 민감정보 수집 항목

개 인 정 보	민 감 정 보
￭ 제출자료 일체	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

결 격 사 유  확 인 서

○ 성        명 :

○ 주민등록번호 :            -

본인은 다음 지방자치단체 출자․출연 기관의 운영에 관한 법률 제10조에 의한 결격사유를 확인하였으며 해당사항이 없음을 다음과 같이 확인합니다.

○ 지방자치단체 출자․출연 기관의 운영에 관한 법률 제10조(임원의 결격 사유 등)의 각 호의 1에

해당사항이 없음.

1. 미성년자

2. 피성년후견인 또는 피한정후견인

3. 파산선고를 받고 복권(復權)되지 아니한 사람

4. 금고(禁錮) 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이
지나지 아니한 사람

5. 금고(禁錮) 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

6. 금고(禁錮) 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

7. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

8. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

9. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조 제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄

10. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

11. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

12.「형법」제355조 및 제356조에 규정된 횡령과 배임의 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의  벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

년       월      일

지원자 :                (서명)

경기콘텐츠진흥원 임원추천위원회 위원장 귀중