접수번호	2022년	NO.
광명업사이클아트센터 입주 공간지원 신청서
사업자 형태	□ 법인사업자 □ 개인사업자 □ 예비창업자 - 광명시 외 기업의 경우, 협약 체결 후 1개월 이내 광명시 사업자등록 필수 - 예비창업자의 경우, 협약 체결 후 3개월 이내 창업(*사업자등록) 필수

회사명
제품·서비스명
주요 사업내용		한 줄 요약(사업계획서 작성 시 세부 내용 기재)
사업자등록번호					법인등록번호		법인인 경우
설립일		YYYY-MM-DD			업종		ex) IoT, 콘텐츠, 제조
자본금(원)		원
매출현황		2022년 매출액 합계			천원 (국내: 수출: )
		2021년 매출액 합계			천원 (국내: 수출: )
대 표자	성 명
	휴대폰
	이메일
	주요경력	근무기간	근무처		업종(품목)		최종직위(담당업무)
지원공간 형태 희망순위		‧ 독립형 5인실 ( 순위) ‧ 독립형 3인실 ( 순위) ＊공동사용				‧ 오픈형 2인실 ( 순위) ‧ 오픈형 2인실 ( 순위) ＊공동사용
공간지원 인원		명			상시근로자 수 ※ 4대 보험 가입자 수 기준, 대표자 제외		명
주요목표시장		□ B2B □ B2C □ B2G			산업군
고객특성/규모		성별		□ 무관 □ 남성 □ 여성
		특징

본사주소
사업장 주소
사무실 전화			팩스
홈페이지
특허 취득 현황	구분	일시	출원번호		내용
	특허	YY.MM.DD.	제-0000-000000
지식재산권 보유 현황	종류	일시	등록여부		내용
	디자인, 특허, 상표 등	YY.MM.DD.
광명경기문화창조허브 지원사업 참여내역	사업명	참여내용				비고
		신청, 교육, 자금( 원) 지원 선정 등
타 기관 사업 선정내역	기관명	사업명		사업내용		비고
타 기관 입주 이력	기관명	입주형태		입주기간		퇴거 사유
				YY.MM.DD~YY.MM.DD
신청 참여 경로	□ 광명시 또는 업사이클아트센터 홈페이지, SNS □ 기타 온라인 광고 □ 언론보도 기사 □ 창업 관련 기관 □ 오프라인 홍보물 □ 지인 소개
광명업사이클아트센터의 제반 절차와 규정을 준수하며, 이에 본 공간지원 신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 대 표 자 : (인) 광명시장 귀하
※ 첨부하신 문서는 우측에 모두 체크하여 주십시오.
1. (필수) 공간지원 신청서, 사업계획서 및 개인정보 이용제공 동의서 각1부 2. (필수) 지원자 및 지원기업의 구성원 이력 증빙 자료(학위증, 경력증명서, 재직증명서 등) 3. (해당자) 사업자등록증 사본 1부 4. (해당자) 법인등기부등본 사본 1부 (법인창업인 경우 한함) 5. (해당자) 기업 재무제표(법인해당) 및 국세, 지방세 납세증명서 등 기타 증빙서류 각 1부 6. (해당자) 인증, 지재권, 투자유치 실적, 포상 증빙서류 각 1부 7. (해당자) 광명허브 사업 참여 확인서 또는 교육 수료증 각 1부 8. (해당자) 사업장 4대보험 가입자 명부 9. (해당자) 성과(매출, 특허, 수출액, 고용실적 등) 증빙자료							□ □ □ □ □ □ □ □ □

『 사  업  계  획  서 』

※ 최대 3페이지 이내로 작성

1. 사업개요

제품·서비스 명칭
제품·서비스 소개	제품의 특성 및 핵심기술, 기술개발 내용 및 과정, 생산 공정도 등
기술 및 품질 경쟁력	국내외 경쟁사 제품과의 기술, 품질, 가격 비교 등
시장분석	시장규모, 주요 수요처, 동업종 경쟁상황, 경쟁업체 현황 등
생산(판매) 추진계획	개발완료 및 제품화 시기, 설비도입 및 양산착수, 판매, 마케팅 등의 계획

2. 지원동기 및 계획

※ 최대 2페이지 이내로 작성

광명업사이클아트센터 공간지원사업에 지원한 동기(필요성) 및 공간 활용 계획

계획하고 있는 사업의 친환경 에코디자인 및 콘텐츠 융‧복합 분야 연관성

광명업사이클아트센터 공간 입주 기간 내 사업 추진 계획

광명시 지역사회 공헌 계획(광명시와 협업 추진, 시민이 함께할 수 있는 교육‧행사‧기부 프로젝트 등)

3. 주요 인력 구성 현황

가. 대표자 소개

성명				생년월일	YYYY-MM-DD
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소
학력 사항 (최근 순)
학교명		전공		재학 기간		상태
				YYYY-MM~ YYYY-MM
경력사항 (최근 순 / 창업 아이템(사업)과 직접적으로 관계된 경력 위주로 작성)
근무처		직위		재직 기간		담당 업무
				YYYY-MM ~ YYYY-MM
특기 사항 (단체 활동, 수상 등)

나. 팀원 소개 (* 입주공간 상주 인원 이력)

직원 1
성명				생년월일
고용형태	정규직/계약직/인턴/단기알바			직위/담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순 / 창업 아이템(사업)과 직접적으로 관계된 경력 위주로 작성)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				YYYY-MM ~ YYYY-MM

직원 2
성명				생년월일
고용형태	정규직/계약직/인턴/단기알바			직위/담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순 / 창업 아이템(사업)과 직접적으로 관계된 경력 위주로 작성)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				YYYY-MM ~ YYYY-MM

직원 3
성명				생년월일
고용형태	정규직/계약직/인턴/단기알바			직위/담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소		ex) OO시 OO구 까지만
학력 사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력 사항(최근 순 / 창업 아이템(사업)과 직접적으로 관계된 경력 위주로 작성)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				YYYY-MM ~ YYYY-MM

※ 추가 인원은 해당 서식을 복사하여 작성

개인정보 수집･이용･제공 동의서
기업명	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부

본인은 광명시의 『광명업사이클아트센터 입주기업 신청』과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인 정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

· 수집된 개인 정보는 광명시에서 진행하는 입주기업 지원 대상자 선정평가 및 합격자 사후관리 등을 위해서만 사용되며 수집 목적 외에 어떠한 용도로도 사용되지 않음

나. 수집･이용･제공하는 개인 정보의 항목

· 이름, 전화번호, 주소, 이메일, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등)

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

· 본 동의서가 작성된 때로부터 사업 종료 후 3년까지

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

· 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

· 거부에 따른 불이익 : 공간지원 자격 검토, 운영 지원 등이 불가능하므로 사업 신청이 완료되지 않음

20   년    월    일

광명시장 귀하