붙임 1		참가신청서 양식

지역자원 발굴단 2기 참가신청서

기본정보

성명

소속

연락처

휴대폰

이메일

주소

창업여부

□ 예비 창업자 □ 기 창업자(창업일 : YY.MM.DD) □ 활동가

지원사업 참여 이력

예) 중소기업진흥공단, 청년창업사관학교 안산 13기, (2023.02.20.~2023.12.02.)

문화체육관광부, 로컬 지원사업 10기 (2022.01.10.~2022.06.15.)

아이템

개요

아이템명

활용자원

예시) 여주 쌀을 이용한 새로운 음료의 개발(식음료)

파사성의 노을을 주제로 한 테마공원의 개발(관광·레저)

자원분야

□ 식음료(F&B)&농산물

□ 관광·레저·체험

□ 역사·문화

□ 지역 콘텐츠

목표

주요경력/

특기사항

참여배경

아이디어

개발 관련

경험

경험이 없을 시 지역자원 발굴단 활동을 통하여 얻고 싶은 경험을 기재할 것

활동계획

활용자원

예시) 여주 쌀을 이용한 새로운 음료의 개발(식음료)

파사성의 노을을 주제로 한 테마공원의 개발(관광·레저)

활동계획

[계획개요]

- 지역연계성, 자원조사 방법, 예상하는 핵심 이해관계자 고려하여 기술

[세부내용]

일정	내용	비고
09.03.~09.04.	지역 캠프 참여
09.04.~09.10.	교육 참여 및 아이템 고도화
09.11.~09.14.	시제품 개발 및 발표준비
09.15.	결과발표회 참여
09.15.~09.21.	성과공유회 준비
09.22.	성과공유회 참여

활용방안

[조사결과]

- 조사결과 구체화, 최신화

[활용계획]

- 발굴자원의 활용 아이디어 및 시제품/서비스 구현 방안

아이템 구체화 및 창업 계획

기타

발굴 자원 아이템의 차별성

지역 활성하 기대효과

[기대효과]

- 발굴자원의 개발 아이디어가 실현되었을 경우 지역경제 활성화에 미치는 영향 등

※ 3페이지 이내에서 각 항목별 분량 조절 가능

붙임 2		개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서
성명	소속	생년월일	동의여부	서명
	해당사항 있을 경우 작성		□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
* 사업자, 프로젝트 그룹 등 단체 신분으로 참여할 경우 대표자와 팀원으로 칸을 늘려 구성하여 작성 요망 본인은 경기콘텐츠진흥원에서 주최하는 『지역자원 발굴단』 참여신청과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･ 제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 본 사업 참여 신청과 선정평가, 프로그램 진행 등을 위한 최소정보의 수집과 이용 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 참여신청서에 기재하는 이름, 소속, 주소, 생년월일, 연락처, 이메일, 신청내용 등 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 참여신청 시부터 관련 규정에서 정한 정산서류 보유기간까지(5년) 라. 개인정보의 제3자 제공 안내 - 본 사업은 교육, 멘토링, 네트워킹 등 프로그램 운영사가 별도로 존재하며 참여신청자의 지역자원 조사 및 발굴, 아이디어 개발에 대한 학습과 지원을 위한 목적으로 개인정보를 제공받고자 함 - 제공하는 개인정보는 ‘나’항과 동일 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리가 있으며 거부 시 『지역자원 발굴단』 선정에서 제외될 수 있음을 인지하고 있습니다. 2023년 월 일 (재)경기콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 3		참여서약서

「지역자원 발굴단」

참여서약서

본인은 경기콘텐츠진흥원이 시행하는 [지역자원 발굴단 운영] 사업에 참여 신청함에 있어 아래 사항을 확인하고 서약합니다.

- 본인은 신청서 및 제출 서류의 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

- 본인은 본 사업의 모집공고 상 지원제외대상 항목에 해당이 없음을 확인하며, 만일 해당 있음이 밝혀졌을 경우에는 심사 및 지원 대상에서 제외될 수 있는 것에 동의합니다.

- 본인은 본 사업의 모집공고 상 명시되어 있는 프로그램 일정에 적극적으로 참여할 것을 확인합니다.

- 심사 결과에 대해 어떠한 이의를 제기하지 않으며, 정정당당히 임하겠습니다.

- 본인은 사업 참여 중 중도에 포기할 시 조사활동비 전부를 환수하는 것에 동의하며 이를

서약합니다.

- 본 서약서는 신청자가 사업 참여자로 최종 선정되었을 경우 그 효력이 발생합니다.

- 신청자 본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 서약서의 내용을 준수하겠습니다.

2023년     월     일

(재)경기콘텐츠진흥원장 귀하

붙임 4		가점 확인 신청서

가점 확인 신청서

아래에 해당하는 가점사항이 있는 경우 체크 및 증빙자료 첨부하여 제출해주시기 바랍니다.

가점은 최대 3점이며, 증빙자료 미제출 시 인정되지 않을 수 있습니다.

해당하는 가점 내용 확인 후 가점 확인 신청서 작성 및 필요 증빙서류를 제출하시기 바랍니다.

가점 내용	증빙서류	점수	해당여부
청년	신분증 사본	1점	□ 해당	□ 미해당
경기도민	주민등록 등본	1점	□ 해당	□ 미해당
경기 동부권역 시·군민 ※여주시, 남양주시, 구리시, 광주시, 하남시, 이천시, 가평군, 양평군	주민등록 등본	1점	□ 해당	□ 미해당
장애인	장애인증명서	1점	□ 해당	□ 미해당

※ 가점은 최대 3점이며, 증빙자료 미제출 시 인정되지 않을 수 있습니다.

위와 같이 가점 확인 신청서를 제출합니다.

이름            (인)

2023년     월     일

(재)경기콘텐츠진흥원장 귀하