“G-START D(투자유치 엑셀러레이팅)”참가신청서

※ 아래 각 항목별 내용 작성 및“□”칸에 해당사항을“■”체크하여 제출해 주세요.

지원경로	최초 모집공고 확인 채널
기업명				설립일	7년이내 창업자만 신청가능
구 분	□ 개인 □ 법인			사업자번호	사업자등록증 제출 필수
사업장 주소
홈페이지 주소
상시근로자 수				자본금 (’17년말 기준)
대표자	성 명(한글)			성 명(영문)
	직장전화번호	00-0000-0000		생년월일	1900. 00. 00
	휴대전화번호	000-0000-0000		이 메 일
창업분야 (복수선택 가능)	[대분류] □ 융복합 기술기반 제품 □ 융복합 기술기반 서비스 [중분류] - 세부 산업분야 작성 (예: 소셜미디어, 커뮤니케이션, 공유경제, 이커머스, 컨텐츠, 광고/마케팅, 에듀테크, 푸드테크, 라이프스타일(여행, 생활관련서비스 등), 핀테크, 빅데이터, 인공지능, 클라우드 등)
제품/서비스명칭
제품/서비스 소개(요약)	사업아이템의 주요 특징(3줄 내외)
제품/서비스 진행단계	2줄 내외
주요성과/실적	2줄 내외
자본유치 경험	□ 국내 □ 해외		투자처 / 유치금액 / 유치일자 순으로 작성(2건이내)
IR자료 보유여부	□ 예 □ 아니요
투자희망 금액 (단위 : 백만원)
상기와 같이 ｢2018년 부천클러스터센터 G-START D 프로그램」참여를 신청합니다. 위 내용 및 제출한 서류의 내용이 사실임을 확인하며, 허위 사실이 있을 경우 선정취소 및 정부지원사업의 참여 제한 등의 조치에 동의합니다.
2018년 월 일
수행기관 대표 (인)
수행책임자 (인)
재단법인 경기콘텐츠진흥원 귀하
※ 필수 제출서류 / 이외 제출서류는 추후 선발된 기업에 한하여 추가제출 요청할 예정
1. 신청서 및 붙임서류(해당문서 내에 있는 모든 서식은 빠짐없이 작성 후 제출) *1페이지 참가신청서와 제 2호/3호 서식은 서명 필수입니다!
2. 사업계획서(PPT, 13p 이내, 양식자유)
3. 사업자등록증/법인등기부등본 스캔본 1부

1. 대표자 및 경영진 현황

성 명			생년월일 (주민등록상)	1900.00.00
주민등록상 주소지	*시단위까지만 기재		휴대전화	000-0000-0000
			이 메 일
학력사항	기 간(년월)	학 교 명	학 위	전공분야
	. . ~ . .
	. . ~ . .
	. . ~ . .
경 력	근무기간(년월)	근 무 처	최종직위	업종(품목)
	. . ~ . .
	. . ~ . .
	. . ~ . .
	. . ~ . .
	. . ~ . .
기타업적(본 사업과 관련 있는 업적만 기재)

2. 인력현황

직위	성명	전공	담당업무(직무)	4대보험(유/무)

3. 유사사업 참여경력

참여기간	사 업 명	지 원 기 관

4. 추진계획(5Page 이내 작성)

제품/서비스 한줄소개
1) 제품/서비스 개요
- 제품/서비스에 대한 구조도(이미지·도면 등 활용) - 제품/서비스에 대한 개략적인 설명(제품의 크기 또는 소재, 기타사항 포함) - 제품/서비스의 개발진행 단계
2) 제품/서비스의 장단점(기술성/독창성/차별성), 사업추진 현황
- 제품/서비스의 성능, 기능, 용도, 특성, 적용분야 등 - 아이템의 독창성, 기존제품과의 차별성, 우월성 - 제품/서비스의 핵심기술, 관련 보유한 특허기술
3) 관련 시장분석 및 수익화 전략, 사업추진 현황
- 국내외 관련시장 규모, 동향, 전망 - 예상하는 고객 및 판매처, 예측되는 시장규모 - 제품/서비스관련 수익창출 방안, 판매방법 및 가격 - (시장출시 경험이 있을 경우) 시장(고객)반응 및 매출
4) 향후 성장계획 및 요청사항
- 회사 비전 - 성장을 위해 달성되어야 하는 마일스톤 - 투자유치 계획 - 본 프로그램을 통해 지원받고 싶은 내용(IR deck 수정, VC 네트워크 확보 등)

제2호 서식		개인(기업)정보 제공 및 신용정보조회 동의서

(재)경기콘텐츠진흥원은 ｢개인정보보호법」및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ (재)경기콘텐츠진흥원 2018 부천클러스터센터 G-START D 프로그램 관련하여 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 개인 식별정보  : 성명, 연락처(전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등), 주소, 소속, 학력 및 경력

○ 기업정보 : 신청서 작성 내용 및 최종선정에 따른 추가 증빙 제출자료

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(기업)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 사업 종료일 후에는 향후 정부 지원 사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 5년입니다. 단 최종 선정기업은 이력관리 및 설문, 성과관리를 위하여 보유·이용되며 기간은 10년입니다. [공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제26조 1항 별표1]   ※수행사의 경우 본 동의서가 작성된 때로부터 보유기간 1년

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 경기도 / G-START D 수행사 / 신용정보 조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ (재)경기콘텐츠진흥원 「2018 부천클러스터센터 G-START D 」 관련 참여기업 현황 파악 및 평가, 만족도 및 성과 조사, 정책자료 활용 등

○ 신용도 판단 (신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성 및 경기콘텐츠진흥원 사업에 대한 만족도 조사 실시를 위해 필요한 정보에 한함

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 본 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로   이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 동의하지 않으시는 경우 본 지원 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(기업)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

※대표자 및 경영진은 모두 서명

성 명	직 위	동의여부	서 명
		□동의함 □동의하지 않음
		□동의함 □동의하지 않음
		□동의함 □동의하지 않음

2018년     월     일

제3호 서식		G-START D 참여제한 대상여부 확인서

연 번	확인 내용
1	정부/지자체 사업 관련 각종 계약 또는 계약 위반으로 참여제한 조치가 된 적이 없다.				YES □		NO □
2	국가연구개발 사업에 참여제한 중이거나 금융기관 등의 신용거래 불량자 등 관련 규정에서 정하는 제외 대상자가 아니다.				YES □		NO □
3	신청일 현재 국세 또는 지방세 체납 사실이 없다.				YES □		NO □
4	기업 내 대표 및 임직원 중 채무불이행자가 없다.				YES □		NO □
5	부채비율이 1,000%이상이 아니다.				YES □		NO □
6	사업을 개시한 지 7년 미만 기업이다. * 사업자등록증 기준				YES □		NO □
본인은 상기 기재한 사항에 사실과 다름이 없음을 확인하며 향후 사실과 다른 사항이 발견될 경우 사업 선정 제재조치에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.
			신청기업명 :
			대표자 :			(서명/인)
(재)경기콘텐츠진흥원장 귀하