<별지 제1호 서식>

경기도 지역서점 인증신청서

서 점 명		매장전화번호		매 장 FAX
대 표 자		휴대폰		사업자등록 번 호				‐			‐
성 별
이 메 일		홈페이지주소
매장주소	경기도 시 구
개 점 월	년 월	종사자수 (대표자 포함)	명	영 업 시 간	오전( )시 – 오후( )시 주( )일, 주( )시간
매장형태	□ 자 가 □ 임 대 바닥면적 ( )㎡ (실평수 평)	영업형태	□ 소 매 □ 총 판 □ 도/소매 □ 기 타
매장비율	□ 도 서 %, □ 문구 및 팬시 %, □ 기 타( ) %
매출비중	□ 도 서 %, □ 문구 및 팬시 %, □ 기 타( ) %
취급도서	일반	전문/학술	아동	참고서/ 수험서	잡지류	외서	기타
	%		%		%		%		%		%		%
매장위치	□ 주택가 □ 시내 □ 상가(APT상가) □ 학교앞 □ 기타지역( )
POS 사용여부	□ 사 용 : 설치수량( )대, 설치년도( )년 □ 미사용
전자계약 시스템 가입여부	□ 나라장터(G2B) □ 학교장터(S2B) □ 미가입
기 타	대표자 서점업 운영경력 년 월
구비서류	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 카드매출 내역서, 매출증빙서류(접수일 기준 3개월분/카드회사 직접발행) ※ 전년도 세금 신고내역(사업장현황 신고내역서, 종합소득세 신고내역서)으로 대체 가능 3. 지역주민(고객)을 위한 문화 활동, 네트워크 및 커뮤니티 프로그램 운영내역(있을 시) 4. 매장 외부, 내부사진 각 1매

「경기도 지역서점 활성화 및 지원에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 지역서점 인증을 받기 위하여 위와 같이 신청하오니 인증하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

(신청인)           서점  대표자            (인)

경기도지사  귀하