[개인정보동의서] 작성 후 PDF 파일로 제출

개인정보 수집･이용･제공 동의서

성명	소속	담당업무	참여율(%)	동의여부	자필서명
				□ 동의 / □ 거부
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본인은 경기콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’)의 ‘2019 경기도 1인 크리에이터 제작지원’에 대한 신청과 수행을 위하여 아래와 같은 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 진흥원이 지원하는 지원사업 신청 및 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시) ㅇ 진흥원이 지원한 지원사업 과제의 협약종료 후 성과추적을 위한 최소정보의 수집/이용 * 보조금관리에 관한 법률에 의한 보조사업 실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서 상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편, 주소, 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위, 자격증 등) 등 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 상기 본인은 상기 개인정보 수집을 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있습니다. ㅇ 개인정보제공 동의 거부 시 접수/선정평가 대상제외 등 불이익을 받을 수 있습니다. 2019 년 월 일 (재)경기콘텐츠진흥원장 귀하