경기 START 판교 프로그램

지 원  신 청 서

2019. 6

목    차

1. 지원신청서	3

[붙임1] 참가기업 개요	3

[붙임2] 정부지원 수혜실적	4

[붙임3] 참여인력 목록	5

[붙임4] 개인정보 수집/이용/제공 동의서	6

[붙임5] 사업비 산출내역서	7

[붙임6] 지원업체 참여제한 체크리스트	9

[붙임7] 중복지원 여부 확인서	10

※ 주의사항

- 지원신청서, 붙임/별첨자료 : 서명/날인 후 단일 PDF파일로 스캔 후 이메일 전송 必

- JPG, HWP, Word 등 PDF외 형식 지원불가 / 낱장이 아닌 1개 문서로 제출

2. 사업계획서	별첨양식

※ 주의사항

- 사업계획서는 모집공고의 별첨의 양식 ‘사업계획서’를 활용하여 작성

- 사업계획서는 20페이지 이내로 작성하여 단일 PDF 파일로 스캔 후 이메일 전송 必

- JPG, HWP, Word 등 PDF외 형식 지원불가 / 문서 내 영상 삽입 불가 / 낱장이 아닌 1개 문서로 제출

3. 발표자료	자유양식

※ 주의사항

- 5분 분량의 자유양식 PPT파일

- 경기 START 판교 프로그램 -

지 원  신 청 서

제품/서비스명

□ 사업자 개요

사업자명		담당자	성 명
총사업비			무선전화
직원수 (대표포함)			유선전화
입주공간필요여부	여 / 부		이메일
신청분야	4차산업·융복합 콘텐츠 / 문화콘텐츠 중 택1

* 입주공간은 지원시점의 잔여 사무공간에 한하며, 신청자를 대상으로 별도 내부 평가를 통해 선별 제공

사 업 자 명
사업자등록번호
사 업 장 주 소
대표	성 명
	생년월일
	연락처
지 원 금 부 분
사업화지원금 필요여부		여 (1천만원 또는 2천만원) / 부 ※사업화자금이 필요없을 경우 사업비 산출내역서는 작성 하지 않음

위의 내용이 사실임을 확인하며, 「경기 START 판교」 프로그램에 신청합니다.

2019 년    월     일      신청인              (인 또는 서명)

(재)경기콘텐츠진흥원 귀중

□ 인력 이력 사항

1. 사업 주요 참여자 이력

성 명	연령	직급/역할	최종학력	주요경력
		대표
		개발자

※ 최종합격팀에 한하여 참여자 세부 이력서를 요청할 수 있음

2. 주요 프로젝트 진행 이력 ※ 증빙 서류 첨부 必

프로젝트 명	기 간	성 과

3. 특허, 기술인증 등 보유실적 ※ 증빙 서류 첨부 必

보유자(회사)	내용	날짜	기타설명

[붙임 1] 참가기업 개요

참가기업 개요

※ 사업자등록증(개인/법인) 사본 필히 첨부하여 제출할 것

사 업 자 명
대 표 자
사업자등록번호
사 업 자 주 소	상세주소를 입력
연 락 처	전화) 팩스) 홈페이지)
경 영 상 태
구 분	2016년말 기준	2017년말 기준	2018년말 기준
회사 총 매출액	백만원	백만원	백만원
유 동 자 산	백만원	백만원	백만원
부 채 비 율 (부채/자본*100)	예)500% (50백만원/10백만원)
종 업 원 수	명	명	명
□ 주요연혁 -

[붙임 2] 정부지원 수혜실적

정부지원 수혜실적

□ 경기콘텐츠진흥원 지원수혜 실적(2016~2018 / 3년간) ※ 증빙 서류 첨부 必

지원기간	지원사업명	과제명	지원금액 (백만원)	사업성과 (서비스현황, 가입자, 동접, 매출, 수상 등)

※ 위의 기재사항이 허위일 경우 협약이 취소될 수 있음

※ 제작지원사업, 간접지원사업 모두 포함하여 작성(수출상담회 단순 참여는 작성대상에서 제외)

□ 타기관 지원 수혜실적(2016~2018/3년간) ※ 증빙 서류 첨부 必

지원기간	지원기관명	지원사업명	과제명	지원금액 (백만원)	사업성과 (서비스현황, 가입자, 동접, 매출, 수상 등)

※ 위의 기재사항이 허위일 경우 협약이 취소될 수 있음

□ 규제샌드박스관련 기업설문

※ 규제샌드박스 - 신규 ICT융합 등 기술/서비스를 일정기간 동안 규제의 적용 없이 시험/검증할 수 있도록 기존의 규제를 면제 또는 유예시켜주는 제도

설문사항	유 / 무	내용
1. 현재 추진 사업 중에 규제로 인한 제약 사항 여부	유 / 무	있을시 간단히 내용기재
2. 규제 샌드박스 관련 상담 등 컨설팅 필요 여부	유 / 무	있을시 간단히 내용기재

[붙임 3] 참여인력 목록

참여인력 목록

< 작성요령 >

o 본 사업에 참여하는 내외부 인력 모두 기재

- 내부인력은 수행기관에 소속된 정규직원과 비정규직원을 말하며, 본 사업의 관리 또는 지원을 담당하는 간접인력도 포함

- 외부인력은 수행기관에 소속되지 않고 지원기간 중 특정업무에 대해 일정기간 계약을 통해 한시적으로 활용하는 인력으로 참여율을 기재할 필요 없음

- 수행책임자는 본 사업에 대해 최종 의사결정을 할 수 있는 임원급으로 하고 순서 1번에 기재

o 개인별 세부 이력 사항은 지원 선정 확정 후 작성 제출

※ 작성요령은 삭제하고 작성

순서	성명 (생년월일)	직위	업무경력	참여기간	참여율	수행업무	비고
1	홍길동 860523		95.01~09.02 (15년5월)	18.06~18.08 (2월)	60%		내부
2				18.06~18.09 (3월)	40%		외부
3
4
5

※ 비고란에는 내/외부 인력을 구분하고 기타 필요한 특이사항 기재

[붙임 4] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

ㅇ 본 신청서에 개인정보가 기입된 모든 인원을 기재하여 작성해주시기 바랍니다.

ㅇ 모든 참여인력은 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 자필로 서명하셔야 합니다.

소속기관	주요업무	성명	직위	생년월일	동의여부	서명
					□ 동의 / □ 거부
					□ 동의 / □ 거부
					□ 동의 / □ 거부
					□ 동의 / □ 거부
					□ 동의 / □ 거부
					□ 동의 / □ 거부
					□ 동의 / □ 거부
본인은 (재)경기콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’)의 <경기START 판교 프로그램>과 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 진흥원이 지원하는 <경기 START 판교 프로그램>과제신청과 선정평가 등을 위한 최소정보의 수집과 이용 - 진흥원이 지원한 <경기 START 판교 프로그램>과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산 시) ※ 보조금 관리에 관한 법률 및 민간단체 보조금 관리에 관한 규정에 의한 보조사업 실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 이름, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등) 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 접수정보 보유기간까지 (영구) - 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 (5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음 - 거부에 따른 불이익 : 콘텐츠지원사업 협약 및 수행관리치침 등 관련 제규칙에 의거한 제재조치 2019년 월 일 (재)경기콘텐츠진흥원장 귀하

[붙임 5] 사업비 산출 내역서

사업비 산출 내역서

※ 주의사항

- 비목은 수정 또는 추가하여 작성 할 수 있음

- 사업비 산출 내역은 지원 대상 선정 후 세부 검토를 통해 세부내역이 변경될 수 있음

- 타 기관의 지원비와 혼용하여 사용 불가

- 인건비는 실 지급액 기준이며, 본 사업 참여이후 신규채용 인건비만 30%이내에서 사용 가능

- 관세, 부가가치세 등 사후환급이나 공제금액은 제외하여 작성

- 지원신청서에 선택한 ‘사업화자금(1천만원 또는 2천만원)’ 기준으로 작성

□ 사업비 총괄표                                                  (단위 : 원)

구분		합계
비목	세목	지원금	자부담	합계
1. 인건비				%
가 . 내부인건비(신규)
2. 직접비				%
가 . 기자재
나 . 재료비
다 . 일반수용비
3. 간접비				%
가 . 홍보비
나 . 위탁사업비
다 . 회계감사비
라 . 특허 출원비, 등록비
마 . 전문가활용비
바 . 기술료이행보증증권
합계		00,000 (00.0%)	00,000 (00.0%)	00,000 (100%)

□ 세목별 소요 명세                                               (단위 : 원)

회사명
비목	세목	산출근거	금 액	비 율
1. 인건비 (※ 총비율 30% 이내, 신규 인건비만 편성 가능)			소계 (원)	%
가 . 인건비(신규)		성명 : ○○원×○○월×○○%(참여율) = ○○○원	(원)	%
2. 직접비			소계 (원)	%
가 . 기자재 및 시설임차		품명(임대) : ○○원×○회 = ○○○원	(원)	%
나 . 재료비		촬영 소품 : ○○원×○회 = ○○○원	(원)	%
다 . 일반수용비		우편발송 : ○○원×○○건 = ○○○원 사무용품비 : ○○원×○○개 = ○○○원	(원)	%
라 . 여비		항공료 : ○○원×○○명x○회 = ○○○원 숙박비 : ○○원×○○명×○회 = ○○○원	(원)	%
마 . 기타 활동비 (회의비, 자문료 등)		정보활동비 : ○○○원x○회 = ○○○원 회의비 : ○○○원x○회 = ○○○원	(원)	%
3. 간접비			소계 (원)	%
가 . 홍보비 (※ 총비율 5% 이내)		온라인 광고 등 : ○○원×○○건 = ○○○원 전단지 제작 등 : ○○원×○○건 = ○○○원	(원)	%
나 . 위탁사업비 (※ 총비율 30% 이내)		외부기관 용역비 : ○○원×○○건 = ○○○원	(원)	%
다 . 회계감사비			(원)	%
라 . 특허 출원비, 등록비			(원)	%
합계			(원)	100%

[붙임 6] 지원업체 참여제한 체크리스트

지원업체 참여제한 체크리스트

구분	체크사항
1	ㅇ 신청일 현재 사업자가 우리 원 또는 타 기관의 콘텐츠 지원사업에서 동일한 과제(과제 목표와 산출물이 동일한 경우)로 지원금을 직접 교부받아 과제완료 또는 수행중인 과제가 있다.	YES □	NO □
2	ㅇ 신청일 현재 사업자가 대·중소기업상생협력촉진에 관한법률 제2조 제2호의 대기업과 그 계열사(「독점규제 및 공정거래에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 계열회사를 말한다)에 해당한다.	YES □	NO □
3	ㅇ 신청일 현재 국세 또는 지방세 체납사실이 있다.	YES □	NO □
4	ㅇ 3번의 사유 또는 기업의 재무제표/신용도 평가 상 이행보증증권(계약/선금/중도금/잔금 등)의 발행 및 제출이 불가능하다.	YES □	NO □

※ 출력 후 자필 서명

상기와 같이 지원업체 참여제한에 해당사항이 없음을 확인합니다.

작 성 일 :	2019년 월 일
사업자명 :
대표자명 :		(인 또는 서명)

[붙임 7] 중복지원 여부 확인서

중복지원 여부 확인서

사 업 명	:	경기 START 판교 프로그램
신청기업명	:
대표자	:	(서명)

우리 기관은 귀 원과 협약을 체결함에 있어 아래와 같이 확약하며 이를 위반 시 어떠한 제재조치에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

ㅇ 본 과제와 동일한 과제로 귀 원이나 타 지원기관(정부 및 공공기관)에서 지원금을 받은 사실이 없음을 확인합니다.

ㅇ 협약체결 전에 이미 제작 완료된 결과물을 본 과제의 결과물로 제출하거나, 제안서에 적시하지 않은 이미 제작 완료된 결과물의 일부를 활용하여 본 과제의 결과물로 제출하지 않을 것임을 서약합니다.

(재)경기콘텐츠진흥원장 귀하