디자인 및 제품개발 지원금 신청서

(기술장인 네트워크 참여기업 지원 평가용)

1. 대표자 및 경영진 현황 *사업자 등록을 하지 않는 예비창업자는 예정(계획) 기준으로 작성

성 명			주민등록번호
현주소지			전 화
최종학력	년 월 학교 과 (졸업, 수료, 중퇴, 재학)
경 력	근무기간(년월)	근 무 처	업종(품목)	최종직위(담당업무)
	. . ~ . .
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2. 기업체 현황 *사업자 등록을 하지 않는 예비창업자는 예정(계획) 기준으로 작성

*업체명				*대표자명
*개업일자				*업종 (품목)
*소재지	*주 소			*전 화 번 호	*팩 스
*본 사
*사업장
*사업(예정)분야	□H/W제조 □캐릭터 □만화 □음악 □게임 □영화 □애니 □방송 □광고 □캐릭터 □지식정보 □콘텐츠솔루션 □공연 □디자인 □관광 □S/W □ICT융합 □기타( )
이메일		*홈페이지		*상시근로자수
*기업형태	□법인기업 □개인기업
<사업 관련 전문자격증 및 지식재산권 보유, 대외기관 인증 및 수상, 창업연수 참여 실적>
년 월	내 용

3. 사업 추진계획 (자유롭게 기재하되, 해당내용을 구체적으로 작성, ‘별지’ 제출 가능)

제품(서비스)의 주요내용	(제품의 특성 및 핵심기술, 기술장인 컨설팅 내용 및 과정, 생산 공정도 등)
요청사유	(현재 개발진행 상태, 요청사항, 예산활용 방안(지원비 + 자부담) 등)
생산(판매) 추진계획	(개발완료 및 제품화 시기, 양산착수, 판매 등의 계획)

4. 허위자료 제출 시 제재사항

이 자료는 기술장인 네트워크 제품개발 지원을 받는데 중요한 자료로 활용되므로, 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출한 경우에는 (재)경기콘텐츠진흥원 내규에서 정하는 바에 따라 불이익을 받을 수 있음은 물론 고소․고발 조치 될 수 있습니다.

5. 정보제공 및 활용 동의

이 자료는 기술장인 네트워크 제품개발 지원 평가 및 기업홍보 등을 위하여 (재)경기콘텐츠진흥원이 필요한 경우 활용할 수 있으며 이에 동의하지 않으시는 경우 본 지원에 참여가 불가합니다.

동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음
작 성 일 : 2019년 월 일 작 성 자 :	업 체 명 : 대 표 자 : (인)

개인(기업)정보 제공 및 신용정보조회 동의서

(재)경기콘텐츠진흥원은 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ (재)경기콘텐츠진흥원 서부경기문화창조허브 기술장인 네트워크 제품 디자인 및 개발 지원과 관련하여 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목 : 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(기업)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 경기도 / (재)경기콘텐츠진흥원 / 신용정보 조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ (재)경기콘텐츠진흥원「서부경기문화창조허브 기술장인 네트워크 사업」 관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

○ 신용도 판단 (신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(기업)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 본 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 동의하지 않으시는 경우 본 지원 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(기업)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호, 사업자등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인(기업)정보	신청자 제출 자료 내용	( □동의함 □동의하지 않음 )

2019년       월       일

신청자(대표자)명 :               (서명)