2019 서부경기문화창조허브

제2회 통합 데모데이 참가 신청서

기 업 명
주 소
대표자명			H𐩐P
			E-Mail
신청자명			H𐩐P
			E-Mail
사업자등록번호			법인등록번호	*법인인 경우
설 립 일	ex) YYYY-MM-DD		업 종	ex) IoT, 콘텐츠
재무현황 *2018년 기준	자본금
	자 산
	매출액
서부허브 프로그램 참여여부	□ 서부허브 입주사 □ 프로그램 참여(프로그램명 : ) *위 해당 사항에 포함돼야 데모데이 신청 가능

1. 기업현황

경기콘텐츠진흥원 제반절차와 규정을 준수하며, 이에 프로그램 참여 신청서를 제출 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

20   년    월    일

대 표 자 :            (인)

경기콘텐츠진흥원장 귀하

※ 선정기업 심사 시 반영되는 필수 자료이니 성실히 작성해주시기 바랍니다.

(향후 내용 확인을 위한 증빙서류 요청가능)

2. 제품/서비스 소개 (자유롭게 칸 확대 가능)

구분	내 용
제품𐩐서비스명
제품𐩐서비스 소개	* 아이템 소개는 키워드를 조합하여 명확한 한줄로 작성, 그 외에 부연설명 추가
제품𐩐서비스 경쟁력	* 경쟁사 대비 우위 요소를 통한 아이템의 독창성 및 참신성
제품𐩐서비스 시장성	* 타겟 고객 분석, 시장 규모, 시장 적합성 작성
향후 사업 계획	*제품 양산을 통한 유통, 판매 계획, 자본 조달 계획, 글로벌 진출 등 작성

3. 주요인력 구성현황

가. 대표자 소개

성 명				생년월일	ex) YYYY-MM-DD
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소
학력사항 (최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력사항 (최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
특기사항 (단체활동, 수상 등)

직원1
성명				생년월일
직위				담당업무
연락처	휴대폰
	e-mail
	집주소
학력사항(최근 순)
학교명		전공		재학기간		상태
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM
경력사항(최근 순)
근무처		직위		재직기간		담당업무
				ex) YYYY-MM ~ YYYY-MM

나. 팀원 소개 (*팀원 추가 가능)

개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공 동의서

(재)경기콘텐츠진흥원에서는 2차 통합 데모데이 참가 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 · 이용 · 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

■ 본 프로그램 참가신청서 작성자와 참가자 모두의 동의 여부를 기재하여 주십시오.

■ 참여자 정보에 기재된 모든 인원은 개인정보 수집 동의 여부에 반드시 날인 또는 서명하여 스캔 후, 참가신청서와 함께 제출해주시바랍니다.

▶ [필수] 개인정보 수집ㆍ이용 동의

수집 · 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 · 이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
회사명, 대표자명, 회사주소, 설립년도, 담당자명, 담당자 부서, 담당자 직책, 담당자 연락처, 담당자 휴대전화, 담당자 이메일 주소 등 신청기업 개요 및 지원 신청 내용	참가신청 자격검토, 중복지원검토, 사업 운영을 위한 연락수단 확보, 사업종료 후 사후관리	신청일로부터 지원, 사업 최종 종료 까지(개인정보의 처리 목적 달성 이후 파기함을 원칙으로 함)

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

☞ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 본 지원사업 참가 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 프로그램 참가가 불가함을 알려드립니다.

성명	회사명	동의여부	서명
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부

▶ [선택] 개인정보의 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적
타정부기관 및 지방자치단체, 공공기관	회사명, 대표자명, 회사주소, 설립년도, 담당자명, 담당자 부서, 담당자 직책, 담당자 연락처, 담당자 이메일 주소 등 신청기업 개요 및 지원 신청 내용	본 지원사업 운영 및 결과보고 관련

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

☞ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 본 지원 프로그램 참가 신청에 필요한 사항으로 거부할 경우 프로그램 참가 및 지원 사업 운영 등에서 제한을 받을 수 있습니다.

성명	회사명	동의여부	서명
		□ 동의 / □ 거부
		□ 동의 / □ 거부

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.